Des dépenses qui doivent être mieux régulées

Peut-être moins aisée à mettre en œuvre politiquement, la solution est pourtant de contenir les coûts. Deux voies sont nécessaires : rationaliser les parcours de santé, c’est ce que visait à partir de la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) et résister à la pression inflationniste des honoraires médicaux. C’est probablement le point dur des réformes de sécurité sociale à mener, car c’est s’opposer aux corporatismes de professions fortement organisées. Rappelons-nous le fameux épisode de l’amendement déposé au Sénat par le gouvernement lors du débat sur le PLFSS 2009, proposant la mise en concurrence sur leur taux de marge des pharmacies situées à proximité des maisons de retraites pour les commandes régulières, sachant qu’en moyenne, les cent résidents des maisons de retraite prennent 10 médicaments par jour… Lors d’un vote nocturne bloqué, les deux sénateurs de la majorité présents ont pris l’ensemble des jetons de leurs collègues absents pour voter contre l’amendement du gouvernement; l’un était pharmacien, l’autre médecin. Dans son dernier rapport de 2010, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) insiste sur la nécessité et la possibilité de réguler les dépenses, affirmant que « ce n’est pas en changeant les règles de remboursement qu’on peut apporter une réponse sérieuse à la vraie cause du déficit structurel de l’assurance maladie : l’écart de croissance entre les dépenses et l’évolution de la richesse nationale ». Enfonçant le clou, les membres du Haut conseil précisent un peu plus loin que, il faut, au tout premier ordre, « faire porter des efforts résolus sur la maîtrise des dépenses injustifiées et l’optimisation de l’offre de soins, seuls à même de desserrer l’étau financier et d’apporter des solutions durables à l’équilibre du système ». Il cite à l’exemple les résultats enregistrés dans d’autre pays de l’OCDE (Allemagne, Etats-Unis) qui ont réduit à moins de 2 % par an la croissance des dépenses de santé par assujetti. Les économies les plus substantielles sont en effet à attendre d’une meilleure organisation des parcours de soin (en évitant si possible, la case « hôpital »). En ce qui concerne les personnes âgées, nombre d’hospitalisations pourraient en effet être évitées par la prévention des chutes, et par une présence infirmière continue dans les maisons de retraites.  

Des recettes plus dynamiques à trouver        

Actuellement, les recettes de la sécurité sociale assises sur à hauteur de 7 % sur la masse salariale sont très liées à la conjoncture économique. Lors de la récente crise financière, leur chute de xx % a, par un effet mécanique immédiat, accru d’autant le déficit de l’assurance maladie. Il est probable que les salaires nominaux n’augmentent que de l’ordre de 3 % par an, avec une croissance modérée, liée principalement à la stagnation de la population active. Pour assurer des recettes permettant de suivre les dépenses, il est indispensable d’accroitre l’assiette par l’augmentation des emplois. Cela passe par la réduction du chômage et – ce n’est pas incompatible – par un recours à une immigration de travail plus ou moins sélective. Certains observateurs n’hésitent d’ailleurs pas à souligner que d’ici dix ans, il sera nécessaire d’augmenter significativement le volume d’immigration de travail pour sauvegarder le niveau d’activité actuel. Enfin, si la masse salariale n’augmente pas assez vite pour financer les dépenses de santé, des sources fiscales supplémentaires pourraient être mises à contribution. Si une telle option politique était retenue, le patrimoine des plus 50 ans serait une bonne base d’imposition pour deux raisons : son assiette augmentera beaucoup plus que le PIB et se serait une mesure d’équité vis-à-vis des jeunes.